Маммология

Маммология – раздел медицины, посвящённый диагностике, лечению и профилактике различных заболеваний молочных желез: мастопатия, фиброма, киста, лактостаз, мастит и другие.

Мастопатии (фиброаденоматоз, фиброзно-кистозная болезнь)

Мастопатия - одно из самых распространенных заболеваний у женщин, его частота в различных популяциях составляет от 40 до 90%. По определению экспертов ВОЗ, мастопатия является фиброзно-кистозной болезнью, характеризующейся дисплазией - спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.

В основе лежит нарушение гормонального статуса организма, и поэтому мастопатии или дисплазии относятся к дисгормональным гиперплазиям молочной железы.

Многие исследователи относят мастопатии, включающие большую группу заболеваний, к предраковым.

Этиопатогенез мастопатии

Этиопатогенез мастопатии определяют гормональные нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, обусловленные колебанием уровней факторов роста и гормонов (эстрогена, прогестерона, дегидроэпиандростерона, трийодтиронина, тироксина, лютеинизирующего гормона, бета-хорионического человеческого гонадотропина), а также изменениями концентрации и активности цитоплазматических рецепторов к ним.

В клинической практике принята следующая классификация мастопатии

• Диффузная (мелко и крупноочаговая).
• Узловая.
• Смешанная, когда на фоне диффузных изменений определяются узлы.

Первым симптомом мастопатии является боль в молочных железах, связанная или не связанная с менструальным циклом; при осмотре определяются уплотнение диффузного или локального характера. Участки уплотнений не имеют четких контуров, могут быть разными по консистенции и по размерам. При мастопатии могут быть сероватые или желтого цвета, водянистые или слизеподобные выделения из соска. Если на фоне диффузно-кистозной мастопатии выявляются отдельные узлы, то определяют узловую форму мастопатии. При узловых формах патологический процесс локализуется преимущественно на ограниченных участках в виде плотных конгломератов. Морфологически отмечается пролиферация всех элементов ткани молочной железы – протоков, долек и фиброзной соединительной ткани. Морфологически также отмечаются кистозные образования, узлы с выраженной пролиферацией и атипией эпителия.

При локализованных формах мастопатии, не поддающихся консервативному лечению, необходимо хирургическое лечение: иссечение опухоли, секторальная резекция молочной железы.

Оптимальная частота мониторинга пациенток группы риска при диффузных формах дисгормональных заболеваний - 6 месяцев;
при узловых формах (при отказе от оперативного лечения) - 3 месяца; при отсутствии клинических признаков заболевания с наличием факторов риска: до 40 лет - 24 месяца, после 40 лет -12 месяцев.

Периодичность осмотров для здоровых женщин - 1 раз в год.

Профилактика рака молочной железы

Профилактика рака молочной железы подразделяется на первичную, вторичную и третичную.

Первичная профилактика – это предупреждение заболевания путем изучения этиологических факторов и факторов риска, охрана окружающей среды и уменьшение влияния канцерогенов на организм человека, нормализация семейной жизни, своевременное осуществление детородной функции, грудное вскармливание младенца, исключение браков при обоюдной онкологической отягощенности.

Вторичная профилактика – ранее выявление и лечение предопухолевых заболеваний молочных желез – различные формы мастопатии, фиброаденом, других доброкачественных опухолей и заболеваний, а также нарушений эндокринной системы, заболеваний женских половых органов, нарушение функции печени.

Третичная профилактика – предупреждение, ранняя диагностика и лечение рецидивов, метастазов и метахронных новообразований.

Важным методом диагностики заболеваний молочной железы является объективное обследование.
Диагностика должна быть комплексной, включающей несколько методов исследования.

Методы специального исследования.

Маммография обладает высокой диагностической достоверностью при раке молочной железы, достигающей 83-95 %. Обычно производят исследование молочной железы в двух взаимно перпендикулярных, стандартных проекциях - прямой и боковой. Маммографию следует проводить с помощью специальных рентгеновских аппаратов - маммографов.

Ультразвуковая (эхографическая) диагностика рака молочной железы показана у женщин молодого возраста (до 35-40 лет), у которых рентгенологическая диагностика затруднена из-за плотного однородного фона железы, наблюдаемого у 57 % больных. Метод неинвазивный, обладает большой пропускной способностью, не имеет противопоказаний, что позволяет использовать его в качестве скринингового. Ультразвуковое исследование чаще всего используется для дифференцирования солидных и кистозных образований, реже применяется для первичной диагностики рака молочной железы.

При любом подозрении на злокачественный процесс в молочной железе необходимо проводить пункционную биопсию, взятие мазков с последующим цитологическим исследованием пунктата или выделений из соска. Верификация рака является важнейшим этапом установления диагноза. Достоверность цитологического метода исследования при раке молочной железы составляет 80-96 %.

Методика МРТ без контрастного усиления

МРТ без контрастного усиления является методом выбора для выявления осложнений после имплантации протезов молочных желез. Она по точности превышает все остальные методы визуализации при определении разрывов имплантанта (чувствительность 90%, специфичность более 90 %).

УЗИ молочных желез может определять крупные затеки силикона из имплантанта с высокой специфичностью. Однако УЗИ значительно хуже, чем МРТ, определяет мелкие дефекты имплантантов, особенно при наличии загибов и случаев с грубым рубцеванием.

Поэтому при возникновении подозрений на повреждение имплантанта не требуется предварительного проведения маммографии или УЗИ. Точная интерпретация МР-изображений зависит от типа имплантанта (например, двух- или однопросветный).

Методика МРТ с контрастным усилением

Катетеризацию вены при предполагаемом введении контрастного вещества лучше производить до укладки пациентки. МРТ с контрастным усилением является наиболее чувствительным методом визуализации молочных желез. Она дает информацию о различных свойствах ткани, основанную на эффекте усиления, морфологии и динамике.

До инъекции контрастного препарата молочная железа обследуется срезами толщиной 2-4 мм в трех плоскостях. Затем внутривенно вводится парамагнитное контрастное вещество. Завершается введение инъекцией 10 мл физиологического раствора.

Наиболее распространенными парамагнитными контрастными препаратами на практике сегодня являются: Дотарем, Магневист, Омнискан с концентрацией гадолиния 0,5 ммоль/л.

МРТ является высокочувствительным методом, способным выявлять даже мельчайшие поражения, не визуализируемые с помощью других методов.

Комплексная диагностика - сочетание клинического, маммографического, цитологического, ультразвукового методов диагностики - дает наиболее высокий процент достоверных заключений.

Суммарно, клиническое исследование дает более 88 % правильных заключений, рентгенологическое - 79 %, цитологическое - 90 %, а комплексное - 95 %.
При неэффективности этих методов может быть произведена биопсия опухоли или секторальная резекция с экспресс-биопсией.

Только морфологическое исследование позволяет определять тактику лечения.

Учитывая то, что патология молочных желез зачастую является гормонально зависимым процессом, в комплексную диагностику должны включаться исследования гормонального статуса женщин с заболеваниями молочных желез для правильного выбора лечебной тактики.

Учитывая роль гормонального дисбаланса, в частности гиперпролактинемии в формировании заболеваний молочной железы, обязательным компонентом гормонального исследования является определение уровня пролактина. Определение уровней ТТГ, ТЗ, Т4 антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции. Производится для исключения вторичного характера гиперпролактинемии.

Большое значение в комплексной диагностике заболеваний молочных желез имеет определение скрининговых тестов – опухолевых маркеров, которые могут повышаться у женщин не только при злокачественных новообразованиях, но и при выраженных диффузных формах мастопатий.

Онкомаркеры:

• раково-эмбриональный антиген (РЭА),
• высокомолекулярные антигены СА 125 и СА 19-9,
• муциноподобный раково-ассоциированный антиген (МСА)

позволяют улучшить качество диагностики и осуществлять мониторинг эффективности проводимого лечения.